经典案例
Classic Case

两则开龋坏牙又系活髓的病案


例1. 廖某,男,7岁,主诉:左下IV面肿1天多,压痛,已;用抗生素。检查:左面颊肿胀明显,左下IV远牙合 深龋,探痛;(十),牙不松动;左下IV牙冠毁坏剧烈,探痛(+),末穿髓,叩;痛(++)。处理:左下IV去龋已穿,活髓,置于香油棉球开放。左下V揭 髓顶,有血从髓腔内涌出,量多,根管口探痛,亦置丁香油棉球开放一周。

一周后肿消,左下V行干髓术,左下V行变异干髓术。

例2. 宗某,女,12岁,主诉:右下6肿痛3天。检查:右下6近:邻牙合广泛龋,已穿髓,探痛(十),叩痛(+++),牙松动2度,颊前庭沟变浅,有按痛 (十+),无深盲袋。右下颌明显肿胀,颌下淋巴结肿大,触痛。印诊:右下6慢性牙髓炎急性发作,并发尖周脓肿。处理:右下6安抚。去净龋,揭部分髓室顶, 冠髓呈充血状,色红,出血,探痛(++),窝洞内置丁香油棉球开放。给病人注射庆大霉素,口服炎痛静。

两天后复诊,诉右下6肿痛加剧。检查:右下颌较前天肿胀更剧,全身情况及精神状态尚好。右下6冠髓仍有明显探痛,颊前庭沟肿胀明显。处理:右下6颊前庭沟脓肿切开引流,切开时有多量的暗红色血和脓液流出。嘱继续用药。

次日复诊,诉右下6切开脓肿后疼痛基本消失。检查:右下颌肿胀较昨日明显消退。X线片显示右下6近中根周牙槽骨广泛稀疏。处理:右下6近舌根管进行根管 治疗术,扩至2号钻粗,长约17mm,近颊根管口深探时有痛感,远中冠髓红色,探痛(+)。右下6颊侧脓肿切开处通畅,今换引流条时仍有暗色血溢出。继续 开放窝洞,嘱用药同前。

次日复诊,诉右下6肿痛较昨好转。检查和处理:右下颌肿胀基本消失,右下6近舌根溢脓少许,以3%过氧化氢液和生理盐水交替冲洗根管,远中冠髓仍呈红色,探痛,放1—2天砷制剂少量,暂汀封。右下6切口引流处通畅,再更换引流条。

两天后复诊,诉右下6肿痛已消失。检查与处理:右下颌已基本正常,右下6叩、触痛(一),冠髓已完全坏死,近颊根、远中根深探痛,近舌根清理冲洗,封消毒药于髓室,右下6颊切口。

两周后复诊,右下6无症状,近颊根仍有探痛,近舌清理根管后,髓室内置放空管糊剂,锌汀基,银汞合金充填。

分析讨论 此两例均有面颊部肿胀而打开龋坏牙又系活髓。

例1的左下V应诊断为牙髓部分坏疽,根据牙髓有活力。左下IV为慢性牙髓炎。为什么牙髓会出现尖周脓肿,甚至面部会肿胀呢?因为乳牙髓腔和根尖孔均较 大,牙髓组织纤维成分少。比较疏松,—旦牙髓有炎症易于扩散。向尖周移行也较迅速,加以儿童牙槽骨的骨质较成人疏松。骨髓腔大,感染后。发展也快,因而可 见到已有尖周炎(或脓肿)的乳牙,仍有生活牙髓或部分根髓存活的现象,尤其是多根的乳磨牙,这种病情在临床上并非少见。

另一方面,乳牙牙髓中未分化间叶细胞成分较多。且血运丰富,活力较强,又有利于感染的控制和组织的愈合。因此牙髓炎症的感染虽然容易扩散到根尖孔外,甚至发展成面部肿胀,但如处理及时和得当,炎症的消除和恢复也较快。医学教育网搜集整理

此外,乳磨牙髓室底较成人为薄,且侧、副根管较多,每与牙周膜腔相通。因此,牙髓炎症感染亦可循此渠道到达根周,引起根分叉处牙周膜间隙感染。临床上也常可见到乳磨牙根分叉附近已形成脓肿,或甚至自龈隙内排脓,而开髓后仍系活髓或部分活髓。

例1的处理是左下IV髓室开放右下IV置丁香油棉球安抚。根据作者的经验,初诊时可封少量而短时效的砷失活剂,使牙髓失去活力,这样病人在1-2天短时 间即不再遭受牙髓炎之痛苦。封失活剂后复诊,根据当时患牙的病情决定处理:原尖周炎不重的经过失活后无明显症状,即可进行切髓充填:有的则需开放髓室俟炎 症消失后再行变异干髓术:有的则可封药,下一次行变异干髓术。这样缩短了疗程,又有利于尽快解除痛苦。

例2根据病情右下6应诊断为急性尖周脓肿,其感染来源于近舌根,因X线片显示右下6近舌根尖牙槽骨有广泛稀疏,是属慢性尖周炎急性发作,右下6的近颊、远中根均系活髓,多根牙每个根的病情不一样,这是可以理解的。

处理上应尽快减轻病人肿痛之苦,初诊时即应在局部麻醉下去除牙髓,至少要去除近舌根的坏疽根髓并打通根尖孔。其余二根如不能去除可封1—2天少量的砷制剂,以失活根部牙髓。而后酌情分根治疗:干髓术,根管治疗术。

此病人初诊时尖周脓肿属骨内期阶段,病人最为痛苦,治疗亦是最困难。两天后复诊时粘膜下脓肿已形成,此时切开引流,病人即觉松快很多。